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2015年6月22日

【会員病院の皆様へ】地域医療構想(ビジョン)について-知っておきたいポイント-

2014年6月に成立した「医療介護総合確保推進法」により、都道府県は、団塊の世代が75歳以上を迎える2025年の超高齢社会に耐え得る医療提供体制を確保するために、将来の目指すべき姿を示す「地域医療構想」を医療計画において策定することが定められました。
具体的には、構想区域(原則二次医療圏)別に、2025年時点での「高度急性期」「急性期」「回復期」「慢性期」の各病床機能の必要病床数と、在宅医療等の必要量等を示すものであり、特に病床機能の再編が核となっています。各都道府県において2015年度から策定に着手し、その実現に向けての取組が開始されます。
地域医療構想は、病院の将来を左右する極めて重要な課題であり、地域医療構想の内容を十分に理解し、自院の将来の方向性を考えておく必要があります。
以下に2025年の必要病床数とその実現に向けた都道府県の対応のポイントを記載します。

1.2025年の医療需要と必要病床数の推計方法

2025年の医療需要と必要病床数の推計方法は、国の「地域医療構想策定ガイドライン」で示されています。厚生労働省がDPCデータやNDBデータを活用して構想区域ごとの基礎データを示し、これを基に都道府県が構想区域ごとに推計します。
推計は、病床機能(高度急性期・急性期・回復期・慢性期)ごとの入院する確率(入院受療率)から2025年の患者数の推計を行い、病床機能ごとに定められた稼働率(*)で割り戻して必要病床数を算出します。(下記図参照)
なお、「高度急性期から回復期」と「慢性期」では考え方が異なっています。

●高度急性期・急性期・回復期の入院受療率(構想区域・病床機能ごとに算定)の算定方法
 2013年度性・年齢階級別の年間入院患者延べ数(人)÷365日=1日当たり入院患者延べ数
 1日当たり入院患者延べ数(人)÷性・年齢階級別の人口=入院受療率

●高度急性期・急性期・回復期それぞれの医療需要(必要病床数)の推計方法
構想区域の2025年必要病床数=当該構想区域の2013年度性・年齢階級別入院受療率×当該構想区域の2025年性・年齢階級別人口÷ 病床稼働率(*)
(*)高度急性期=75% 急性期=78% 回復期=90% 慢性期92%

病床機能ごとの必要病床数は、主に「医療資源投入量」をベースに推計されます。「医療資源投入量」は、「入院基本料相当分」と「リハビリテーション料の一部」を除外した患者1日当たりの出来高点数を意味します。それぞれの病床機能の境界を当該出来高点数で下記の通り区分しています。

【高度急性期】
  • ・医療資源投入量が3,000点以上の患者
  • ※回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する患者は除く

【急性期】
  • ・医療資源投入量が600点以上3,000点未満の入院患者
  • ・医療資源投入量が175点以上600点未満であるが、早期リハビリテーション加算を算定しており、リハビリテーション料を加えた医療資源投入量が600点以上の入院患者
  • ※回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する患者は除く

【回復期】
  • ・医療資源投入量が225点以上600点未満の入院患者
  • ・医療資源投入量が175点未満であるが、リハビリテーションを受けており、リハビリテーション料を加えた医療資源投入量が225点以上の入院患者
  • ・回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する患者
  • ・在宅復帰に向けて調整を要する「医療資源投入量175点以上225点未満」の入院患者

下記の「慢性期」と「在宅医療等」は一体として医療需要が推計されます。在宅医療体制の整備が進めば、療養病床から在宅療養へ移行できる患者が一定見込まれることや、慢性期医療の入院受療率の格差を縮小することがねらいです。

【慢性期】
  • ・「療養病棟入院基本料、療養病棟特別入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料、有床診療所療養病床特別入院基本料を算定する患者から、医療区分1の患者の70%相当を除外した患者数(★)
  • ・障害者施設等入院基本料、特殊疾患病棟入院基本料、特殊疾患入院医療管理料を算定する入院患者数

【在宅医療等】
  • ・慢性期の入院患者のうち、医療区分1である患者の70%相当
  • ・慢性期の入院患者のうち、入院受療率(★)の地域差を解消していくことで、在宅医療などの医療需要として推計する患者の数
  • ・医療資源投入量が225点未満の入院患者から、「医療資源投入量175点以上225点未満の退院調整が必要な患者」「回復期リハビリテーション入院料算定患者」「リハビリテーションを受け、リハビリテーション料を加えた医療資源投入量が175点以上となる入院患者」を差し引いた数
  • ・在宅患者訪問診療料を算定する患者の将来推計
  • ・介護老人保健施設の将来の入所者数

  • (★)療養病床では入院受療率の地域差があり、人口10万人対療養病床の入院患者数は、最大の高知県(614人)と最小の長野県(122人)で5倍の格差があります。これを解消するため、将来的には全ての地域が全国最小レベルの水準を達成できることが望ましいとされていますが、地域の事情によっては在宅医療等、医療・介護のネットワークの構築に相当程度の時間を要する場合に配慮し、都道府県は、原則として構想区域ごとに以下のAからBの範囲で定めることになっています。
    A 全ての構想区域の入院受療率を全国最小値(県単位で比較した場合の値。以下「県単位」という。)にまで低下させる。(パターンA
    B 構想区域ごとに入院受療率と全国最小値(県単位)との差を一定割合解消させることとするが、その割合については全国最大値(県単位)が全国中央値(県単位)にまで低下する割合を一律に用いる。(パターンB
     しかし、パターンBにより入院受療率の目標を定めた場合における当該二次医療圏の慢性期病床の減少率が全国中央値(34%)よりも大きく、且つ、高齢者単身世帯割合が全国平均よりも高いという条件をいずれも満たす場合は、目標設定を2030年とし、そこから逆算して25年の目標値を設定する設定することが認められます。(パターンC
    また、地域医療構想の策定後、やむを得ない事情により、慢性期の必要病床数の達成が著しく困難となった場合は、慢性期病床の減少率が全国中央値を下回らない範囲を目安に、都道府県が厚生労働省と協議して同意を得た上で入院受療率の目標の変更が認められます。

    2.国のガイドラインに基づいた全国及び京都府の2025年の必要病床数の推計

    2015年6月15日に開かれた政府の「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」において、2025年の必要病床数は全国ベースで現状から最大20万床減少する推計がまとめられました。具体的には、一般病床と療養病床合わせて134.7万床である2013年の病床数が、2025年には115万~119万床になると推計されました。
    また、都道府県別の推計も同時に示され、京都府では病床機能報告と比べて高度急性期▲2,200床(過剰)、急性期▲2,800床(過剰)、回復期+6,400床(不足)、慢性期▲300(パターンAの場合・過剰)~+300床(パターンCの場合・不足)と推計されました。 詳細は、厚生労働省の「医療・介護情報の分析・検討ワーキンググループにおける検討内容について~2025年の医療機能別必要病床数の推計結果について~」をご覧下さい。

    3.地域医療構想の実現に向けた都道府県での取組

    以上で推計された必要病床数に近づけるために、都道府県では下記の取組が進められます。
    (1)地域医療構想調整会議での協議
    • ・都道府県は、地域医療構想実現のために構想区域ごとに「協議の場」(地域医療構想調整会議)を設置します。
    • 病院団体、医師会、歯科医師会、薬剤師会、看護協会、医療保険者、市町村等の関係者が参画して、病床機能報告制度における各医療機関の病棟の報告内容と地域医療構想で推計された必要病床数とを比較し、地域において優先して取り組むべき事項に関して協議することとなります。また、地域医療介護総合確保基金の活用についても検討対象となります。
    [協議内容]
    • ①地域の病院・有床診療所が担うべき病床機能に関する協議
    • ②病床機能報告制度による情報等の共有
    • ③都道府県計画に盛り込む事業に関する協議
    • ④その他の地域医療構想の達成の推進に関する協議

    (2)都道府県知事の権限強化
    i 病院・有床診療所の開設・増床等への対応
    • ・開設等の許可の際に、不足している医療機能を担うという条件を付けることができます。

    ⅱ 既存医療機関が過剰な医療機能に転換しようとする場合の対応
    • ・理由等を記載した書面の提出
    • ・地域医療構想調整会議への参加要請
    • ・都道府県医療審議会で理由の説明を求める
    • ・当該理由等がやむを得ないものと認められないときは、転換の中止を要請(公的医療機関等・には命令することができる)
    ⅲ 協議が調わない等、自主的な取組だけでは機能分化・連携が進まない場合の対応
    • ・都道府県医療審議会の意見を聴いて、不足している医療機能を提供すること等を要請(公的医療機関等には指示することができる)
    ⅳ 稼働していない病床への対応
    • ・病床過剰地域において、正当な理由がなく病床を稼働していないときは、都道府県医療審議会の意見を聴いて、当該病床の削減を要請

    ●要請又は命令、指示に従わない場合の対応
    • 勧告を行う
    • ②許可に付された条件に係る勧告に従わない場合は、命令を行う
    • ③当該勧告等にも従わない場合は、以下の措置を講ずることができる

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